PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN

Gagal ginjal mendadak (Acute Renal Failure) merupakan komplikasi yang sangat gawat dalam kehamilan dan nifas, karena dapat menimbulkan kematian, atau kerusakan fungsi ginjal yang tidak bisa sembuh lagi.

Kelainan didasari oleh jenis patologi,

Penderita yang mengalami sakit gagal ginjal mendadak ini sering dijumpai pada kehamilan muda 12-18 minggu, dan kehamilan telah cukup bulan. Pada kehamilan muda sering disebabkan oleh abortus septik yang disebabkan oleh bakteri Chlostridia Welchii atau streptokokkus.

 Gambaran  klinik yaitu berupa sepsis, dan adanya tanda – tanda oliguria mendadak dan azothemia serta pembekuan darah intravaskuler (DIC: disseminated intravascular coagulation), sehingga terjadi nekrosis tubular yang akut.

Kerusakan ini dapat sembuh kembali bila kerusakan tubulus tidak terlalu luas dalam waktu 10-14 hari. Seringkali dilakukan tindakan histerektomi untuk mengatasinya, akan tetapi ada peneliti yang menganjurkan tidak perlu melakukan histerektomi tersebut asal pada penderita diberikan antibiotika yang adekuat dan intensif serta dilakukan dialisis terus menerus sampai fungsi ginjal baik.

Lain halnya dengan nekrosis kortikal yang bilateral, biasanya dihubungkan dengan solusio plasenta, pre-eklmpsia berat atau eklampsia, kematian jani dalam kandungan yang lama, emboli air ketuban yang menyebabkan terjadi DIC, reaksi transfusi darah atau pada perdarahan banyak yang dapat menimbulkan iskemi.

Penderita dapat meninggal dalam waktu 7-14 hari setelah timbulnya anuria. Kerusakan jaringan terjadi dibeberapa tempat yang tersebar atau ke seluruh jaringan ginjal.

Pada masa nifas sulit diketahui sebabnya, sehingga disebut sindrom ginjal idiopatik postpartum, penanggulangan keadaan ini, penderita diberi infus, atau transfusi darah, diperhatikan keseimbangan elektrolit dan cairan dan segera dilakukan hemodialisis bila ada tanda – tanda uremia, banyak penderita membutuhkan hemodialisis secara teratur atau dilakukan transplantasi ginjal untuk ginjal yang tetap gagal.

Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomi ginjal dan saluran kemih yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium, perubahan anatomi terdapat  peningkatan pembuluh darah dan ruangan interstisial pada ginjal. Ginjal akan memanjang kurang lebih 1 cm dan kembali normal setelah melahirkan. Ureter juga mengalami pemanjangan, melekuk dan kadang berpindah letak ke lateral dan akan kembali normal 8-12 minggu setelah melahirkan.
Selain itu juga terjadi hiperlpasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks, dan berkurangnya tonus otot-otot saluran kemih karena pengaruh kehamilan. Akibat pembesaran uterus hiperemi organ-organ pelvis dan pengaruh hormonal terjadi perubahan pada kendung kemihyang dimulai pada kehamilan 4 bulan. Kandung kemih akan berpindah lebih anterior dan superior. Pembuluh-pembuluh di daerah mukosa akan membengkak dan melebar. Otot kandung kemih mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. Kapasitas kandung kemih meningkat sampai 1 liter karena efek relaksasi dari hormon progesterone.

PerubahanFungsi
Segera sesudah konsepsi, terjadi peningkatan aliran plasma (Renal Plasma flow) dan tingkat filtrasi gomerolus (Gomerolus Filtration Rate). Sejak kehamilan trimester II GFR akan meningkat 30-50 %, diatas nilai normal wanita tidak hamil. Akibatnya akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urin nitrogen darah, normal kreatinin serum adalah 0,5-0,7 mg/100 mll dan urea nitrogen darah 8-12 mg/100 mll.

Gagal ginjal dalam kehamilan ini dapat dicegah bila dilakukan:

Diabetes mellitus (DM) pada kehamilan tidak jarang ditemukan. Prevalensi 1-3%. DM pragestasional 0.1-0.5%. DM gestasional 0.1-12% (tergantung pada tempat dan kriteria diagnostik yang digunakan). Di Indonesia : prevalensi DM gestasional 1.9 - 3.6% pada kehamilan umumnya. Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga DM : prevalensi 5.1%.
Perlu diperhatikan : risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi.
Dengan pengelolaan sebaik-baiknya, hasil akhir tetap dapat optimal.

Penyakit gula dapat merupakan penyakit keturunan dengan ciri kekurangan atau tidak terbentuknya insulin, yang sangat penting untuk metabolisme gula dan pembentukan glikogen. Akibatnya kadar gula dalam darah akan tinggi yang dapat mempengaruhi metabolisme tubuh secara menyeluruh dan mempengaruhi pula pertumbuhan dan perkembangan janin. Kejadian penyakit gula sekitar O,3%-0,7%.

Kemungkinan dugaan penyakit gula makin tinggi terjadi pada:

Pembagian DM pada kehamilan

DMG sendiri dibagi dua sub kelompok

Kedua sub kelompok ini BARU dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pascapersalinan masih akan tetap abnormal, sementara untuk DMG hasil kembali normal.

Klasifikasi WHO

Sub kelompok DMG sesungguhnya masuk kelompok Toleransi Glukosa Pernah Abnormal.
Pada ibu hamil dengan DMG, kemungkinan terjadi NIDDM menetap 10-15 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu hamil normal.

Klasifikasi White (1965)

Tidak banyak digunakan, karena klasifikasi ini umumnya untuk kasus-kasus IDDM yang menetap dan kemudian hamil. Baik untuk menentukan komplikasi penyakit diabetes itu sendiri dan untuk memperkirakan prognosis bayi, tetapi tidak dapat menggolongkan DMG secara tepat di dalamnya.

Klasifikasi Pyke

Kejadian penyakit gula dalam kehamilan sering memberikan pengaruh yang kurang menguntungkan dan dapat dijabarkan sebagai berikut:

Bayi yang dapat menjadi potensial mengidap penyakit gula.

METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal.

Yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat.
Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino.

         Patofisiologis DM pada kehamilan

         Pada DMG, selain perubahan2 fisiologis tersebut, terjadi juga keadaan jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin.

         Akibatnya : komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dsb).

Faktor resiko DMG
Riwayat obstetri mencurigakan
- Riwayat abortus berulang
- Riwayat melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas
- Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
- Riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir di atas 4000 g
- Riwayat preeklampsia / eklampsia
- Polihidramnion

Riwayat medis mencurigakan / hati-hati
- Usia ibu saat hamil di atas 30 tahun
- Riwayat DM ibu hamil, atau riwayat DM dalam keluarganya
- Riwayat DMG / TGT pada kehamilan sebelumnya
- Riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil
- Ibu obesitas
- Riwayat berat badan lahir ibu di atas 4000-4500 g

Skrining, Pemeriksaan dan kriteria diagnosis

Usaha skrining diharapkan dapat menjaring DMG sejak pertemuan antenatal PERTAMA.
Tapi dari sudut efektifitas, hasil positif tertinggi akan diperoleh pada usia kehamilan 26-28 minggu.

Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, jika positif ditatalaksana sebagai DMG, jika negatif pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu.

Cara pemeriksaan :

Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar 75 gram. Kadar glukosa darah diperiksa hanya pada 2 jam pasca beban glukosa tersebut (2 jam postprandial).
Kriteria diagnosis O’Sullivan - Mahan (1964)

Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam, 2 jam dan 3 jam pasca beban glukosa 100 g. Diagnosis DMG ditegakkan bila terdapat DUA atau lebih hasil abnormal. Batas nilai normal : puasa < 90 mg/dl, 1 jam pp < 165 mg/dl, 2 jam pp < 145 mg/dl, 3 jam pp < 125 mg/dl.

Pengeloloaan Diabetes Mellitus Gestasional

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan GIZI / DIET dan pengendalian berat badan ibu.
Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan, sampai selesai masa menyusui.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal : setiap hari, jika mungkin dengan alat periksa sendiri di rumah).

Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal, makin dekat perkiraan persalinan kontrol makin sering. Hb glikosilat diperiksa ideal tiap 6 - 8 minggu.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama, selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg).

JIKA pengelolaan diet saja tidak berhasil, langsung digunakan insulin. Harus preparat insulin manusia (human insulin). Insulin non human dapat menyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin.

Pada DMG : insulin yang dipakai adalah dosis rendah, kerja intermediate, 1-2 kali sehari. Pada DMH : pemberian mungkin perlu lebih sering, atau kombinasi antara short acting dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan.
Obat hipoglikemik oral TIDAK digunakan dalam DMG, mengingat efek teratogenitasnya yang tinggi, serta diekskresi dalam jumlah besar melalui ASI.

Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan). Paling ideal : penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP).

Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin - pertimbangkan sectio cesarea. Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa.

      Persiapan resusitasi neonatus yang baik. Pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar glukosa dan hematokrit bayi. Masalah yang mungkin timbul : perubahan morfologi/ fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia, cacat bawaan, gangguan metabolik hipoglikemia/ hipokalsemia/ hipomagnesemia/ hiperbilirubinemia, gangguan hematologik polisitemia/ hiperviskositas, gangguan pernapasan dan kelainan jantung bawaan.

Pengelolaan diabetes mellitus dalam kehamilan memerlukan pendekatan dan kerja sama tim yang sebaik-baiknya. Dengan pengelolaan medis, obstetrik maupun pediatrik yang baik, diharapkan akan diperoleh hasil akhir yang maksimal, sama atau mendekati hasil akhir pada kehamilan normal.

Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang meninjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatbya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.

Diagnosis
Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion.
Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil.

Klasifikasi
a. Tidak tergantung insulin (TTI) – Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
b. Tergantung insulin (TI) – Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah.

Komplikasi
Maternal  : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu
Fetal  : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin,
Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia.

Penatalaksanaan
  Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan.  Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg

PenatalaksanaanObstetric
Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinanbiasa.
Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin.